Al SINDACO
                                                                
                                                                 Comune di ACQUI TERME
								
Servizio Elettorale

OGGETTO: Richiesta di accesso alle liste elettorali.

Il/La sottoscritt .............................................................…...............................................................................................

nat .... a ........................................................................………................................ il ..........................................................

residente in ....................................................... Via …....................................................................................... n° .........

numero telefonico ............................... cell. ...................................................................................................................

nella sua qualità di legale rappresentante/incaricato di..............................................................................……………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

con sede in …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ai sensi dell’art. 51, comma 5, del D.P.R. 20 marzo 1967 n° 223, come sostituito dall’art. 177, comma 5, del decreto legislativo 30 giugno 2003 n° 196, 
CHIEDE

•	di consultare le liste elettorali generali/sezionali;

•	il rilascio di copia delle liste elettorali generali/sezionali su supporto cartaceo/magnetico.
A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara di essere a conoscenza e di rispettare le norme del “Codice in materia di protezione dei dati personali” di cui al D. Lgs. 30.06.2003 n. 196 e che le finalità per le quali formula la presente richiesta sono:
•	Applicazione della disciplina in materia di elettorato attivo e passivo e precisamente:……………………….   

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….;

•	Di studio, ricerca statistica, scientifica o storica o a carattere socio-assistenziale e precisamente:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….;

•	Per il perseguimento di un interesse collettivo o diffuso quale: ………………………………………………………………

.......................................................................................................................…………………………………………………………………..

Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità che la disponibilità ed il trattamento dei suddetti dati
Comporta, in qualità di “responsabile esterno del trattamento dei dati” relativamente all’utilizzo, alla conservazione ed ai trattamenti che verranno svolti in relazione alle finalità precedentemente dichiarate si impegna a rispettare le seguenti condizioni: 
•	Il rapporto è formalizzato nel presente documento e riguarda esclusivamente le finalità dichiarate.
•	Il richiedente è autorizzato ad effettuare trattamenti esclusivamente entro i termini compatibili con le finalità dichiarate.
•	Il richiedente tratterà i dati esclusivamente per le finalità dichiarate.
•	Il richiedente si impegna a non divulgare, diffondere, trasmettere e comunicare i dati ricevuti. se non secondo quanto esplicitamente previsto da norma di legge e regolamenti vigenti.
•	Qualunque sia la finalità e la durata del trattamento effettuato, i dati rimarranno sempre e comunque di titolarità del Comune di Acqui Terme, pertanto non potranno essere venduti o ceduti, in tutto o in parte, ad altri soggetti e l’accesso ai dati, siano essi in formato elettronico oppure cartaceo, dovrà essere consentito solamente al personale autorizzato. In ogni caso i dati non verranno utilizzati per finalità commerciali e marketing.
•	Il richiedente si impegna a mettere in atto tutte le misure di sicurezza fisiche, organizzative e logiche prescritte dalla normativa vigente in materia di riservatezza, privacy e sicurezza del trattamento dei dati, compreso ma non limitato a quanto prescritto dal decreto legislativo n.196 del 2003. Inoltre si impegna esplicitamente ad adottare idonee e preventive misure contro i rischi di distruzione o perdita, anche accidentale. dei dati di accesso non autorizzato e di trattamento non consentito o non conforme alle finalità della raccolta.
•	Si impegna, altresì, a cancellare fisicamente dai propri sistemi e dai propri archivi elettronici e cartacei tutti i dati di cui il Comune di Acqui Terme è titolare.
•	Il richiedente è consapevole che la presente richiesta potrà essere inviata, per conoscenza, alla Prefettura e/o alla Questura territorialmente competente.

Acqui Terme, ..............................................			                         Firma

								      ...........................................................

Si allega documento d’identificazione.

____________________________________________________________________________Riservato all’Ufficio Elettorale 

•	Si accoglie
•	Non si accoglie per il seguente motivo …………………………………………………………………………………………………….
•	Accesso il ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•	Rilasciata copia il ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Acqui Terme, lì 

  Firma del Responsabile _______________________________________